Naam*
Adres*
Postcode & plaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer
E-mailadres*
Welk orgaan doneerde u?*
In welk ziekenhuis vond de transplantatie plaats?*
Hoe heet uw medisch specialist?*
Mijn medische gegevens, inclusief medische test van december, mogen met het UMCG gedeeld worden Ik geef stichting Give & Live toestemming foto’s ed. te gebruiken voor sociale media en deze manier donorschap en gezond gedrag onder de aandacht te brengen Ja ik word lid van de cyclingclub, 'give & live' de recreatieve fietsclub van het UMCG en stichting donerik & friends en ga trainen voor de Transplantoux Akkoord met regelement van de cyclingclub give & live
